飛安講座 – 中華航空 China Airlines Flight 006 (CI006)

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==事發日期==

1985.02.19

==事發背景==

時值農曆除夕,1016 Zulu time,一架載有機組員23人及乘客 251 人 (POB=274) 由台北飛往洛杉磯的客機 747SP,接近航程尾聲,於舊金山西北邊約 350nm 41,000ft 高度遭遇亂流後,四號引擎(右邊外側) “疑似”失效,後續因為一連串的處置不當,導致飛機由 41,000ft 開始失去速度、掉高度、往右偏,接著在兩分半內(約 150 sec) 內從 30,000ft 承受 5G 的力道直到約 9600 ft,平均下降率大約 8,200 fmp.這過程還包括將仰角帶起減低下降率後再度俯衝.瞬間的下降率可能有超過 10,000fpm,最後導致機上有 24人受傷飛機水平尾翼嚴重受損一套液壓油全漏光的情形,所幸最後進場階段處置得宜,飛機最後平安轉降到舊金山國際機場.

==分析與結論==

  1. Preoccupation 過度專注於一項任務.當四號引擎發生狀況的時候,CA 過於專注在引擎的數值和飛機的速度,而沒有注意到飛機的姿態改變,以及應執行之相關程序.
  2. Monitor Instrument (Scan):在四號引擎出狀況之後,CA 的注意力持續的在引擎狀況還有空速表之間奔波.
  3. Over-reliance on autopilot:過度依賴 Automated Management System,也就是所謂的自動駕駛.從四號引擎出狀況,直到 CA 解除掉 autopilot,整整經過了 3m 14s,這中間飛機的速度、姿態,從些微的改變到解掉 autopilot 之前,飛機大約已經往右滾轉了約 45º ,此時因為飛機進入雲中,飛行組員產生了空間迷向 (spatial disorientation),誤判姿態儀故障,沒有辦法即時的將飛機姿態修正,導致飛機持續俯衝,結構嚴重受損.

==學到什麼==

  1. Priority:確實遵守 Aviate, Navigate, Communicate, Chores 的順序,當飛機發生狀況,先把飛機的狀態飛好,再來依序顧其他的事情.當引擎失效後,該機型原廠手冊對於控制飛機的建議如下: “Apply rudder (and aileron if required) to counter thrust asymmetry, control flight path and airspeed, and then accomplish the appropriate engine failure procedure after the airplane is stabilized..” -> 簡單講,就是學飛時引擎失效的口訣Dead foot, dead engine.而透過這個事件我們可以看到,CA 把 Chores 的序位拉到最前面,而導致後面 dive down 的情形發生.
  2. Follow SOP:當時四號引擎出現異常,其實是因為在高空中遇到風切,造成引擎進氣不順.而根據 FE (Flight Engineer) 的判斷是引擎失效了,但根據 DFDR (Digital Flight Data Recorder) 的資料並沒有,然後 FE 根據 CA 的指令新開車,但是當時飛機的高度、速度 (建議 “< 30,000ft, SPD >250kt” OR “SPD<250kt + bleed air”),並沒有辦法符合成功開車的條件,此外,FE 也遺漏了 bleed air valve OFF 以及 ignition 放到 flight start 的重要開車步驟.如果這個時候 FE 拿起對應的 Alternate Operations 手冊來參考,或許就可以避免掉這個失誤,也或許不會讓 CA 的專注力持續被四號引擎牽著走.
  3. Scan:當 CA 發現飛機已經失去控制 (因為 autopilot 只會使用 ailerons 控制飛機的滾轉,此時飛機因為引擎失效的向右滾轉量,已經遠超過 control wheel 往左打能彌補的範圍),當 CA 一解掉 A/P,因為先前沒有持續的 scan 儀表掌握飛機的姿態改變趨勢,反而讓飛機的姿態變得更糟,進入 dive down + 向右滾轉的誇張姿態,而誤認為姿態儀故障,根據 DFDR 的紀錄,姿態宜的功能為正常.
  4. 飛行員職責的轉變:「Automation 的出現讓飛行員的工作量減少了」,我認為這句話只對了一半.監控儀表、監控航路狀況 (距離、時間、剩餘油量)、能量管理計算、進場階段操控飛機.
  5. 勿過度依賴 autopilot:NTSB 引用研究報告指出兩個事實
    1. 當受測者的角色是操控者/監控者,對於系統出錯的反應會有明顯的差別,操控者當然會比較迅速作出反應,因為他是在 control loop 裡面.
    2. 根據過去的航空事故發現,當飛機發生狀況,有部分原因是飛行員即使在 autopilot 的表現是有問題的情況下仍然不清像去解除 autopilot.
  6. Situational Awareness
    1. 對於飛行的天氣、氣流狀況要有所預期.Seatbelt sign ON, greater temperature variation 都有可能導致引擎 performance 不如預期
    2. 對於飛機姿態的改變:如果任一組員能適時的及早發現飛機姿態不正常,提前解掉 autopilot 介入手飛,或許可以避免掉後續持續下墜的飛行狀態
    3. 對於操縱桿、油門的改變:在持續下降的過程當中,FE 認為一到三號引擎也發生 Flameout 的情形,但其實是因為油門手把已經移動到怠速的位置.
    4. 對於系統的了解:正確判斷引擎的狀態,以及結合基礎知識,意識到可以重啟引擎的條件是否具備,是 FE 當時可以做更好的部分.
  7. 疲勞管理: NTSB 報告指出「無聊、單調的工作環境、疲勞、過度依賴 Automated Management System」 都可能是造成飛行員錯誤反應的原因.
  8. CRM:在這個狀況中,CA 應該要做到掌控全局、下指令分配工作以妥善運用機內、機外的資源.這個例子我們看到 CA 完全被特定的事情吸取了專注力,導致應該要執行確實的 Procedure 沒有正確被執行,加上 FE 錯誤 feedback 的訊息導致 CA 更難抽離他所專注的事項,這時候,其他組員適時的提醒就變得非常重要.

==Swiss Cheese Model==

疲勞組員 -> 未優先掌控飛機狀態 (及時解掉 autopilot 控制飛機) -> 未確實 scan 儀表 -> 引擎情況誤判 -> 未按程序重啟引擎 ->  解掉 A/P 未確實掌控飛機姿態 (導致空間迷向) 
Result => Aircraft dive down

==參考資料==

https://www.wikiwand.com/zh-tw/中華航空006號班機事故 wiki
Full Accident Report NTSB Accident Report
https://ppt.cc/fSc5Yx BOEING 747 SP ENGINE MALFUNCTION CHECKLISTS

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