Over-reliance on autopilot:過度依賴 Automated Management System,也就是所謂的自動駕駛.從四號引擎出狀況,直到 CA 解除掉 autopilot,整整經過了 3m 14s,這中間飛機的速度、姿態,從些微的改變到解掉 autopilot 之前,飛機大約已經往右滾轉了約 45º ,此時因為飛機進入雲中,飛行組員產生了空間迷向 (spatial disorientation),誤判姿態儀故障,沒有辦法即時的將飛機姿態修正,導致飛機持續俯衝,結構嚴重受損.
==學到什麼==
Priority:確實遵守 Aviate, Navigate, Communicate, Chores 的順序,當飛機發生狀況,先把飛機的狀態飛好,再來依序顧其他的事情.當引擎失效後,該機型原廠手冊對於控制飛機的建議如下: “Apply rudder (and aileron if required) to counter thrust asymmetry, control flight path and airspeed, and then accomplish the appropriate engine failure procedure after the airplane is stabilized..” -> 簡單講,就是學飛時引擎失效的口訣:Dead foot, dead engine.而透過這個事件我們可以看到,CA 把 Chores 的序位拉到最前面,而導致後面 dive down 的情形發生.
Follow SOP:當時四號引擎出現異常,其實是因為在高空中遇到風切,造成引擎進氣不順.而根據 FE (Flight Engineer) 的判斷是引擎失效了,但根據 DFDR (Digital Flight Data Recorder) 的資料並沒有,然後 FE 根據 CA 的指令新開車,但是當時飛機的高度、速度 (建議 “< 30,000ft, SPD >250kt” OR “SPD<250kt + bleed air”),並沒有辦法符合成功開車的條件,此外,FE 也遺漏了 bleed air valve OFF 以及 ignition 放到 flight start 的重要開車步驟.如果這個時候 FE 拿起對應的 Alternate Operations 手冊來參考,或許就可以避免掉這個失誤,也或許不會讓 CA 的專注力持續被四號引擎牽著走.
Scan:當 CA 發現飛機已經失去控制 (因為 autopilot 只會使用 ailerons 控制飛機的滾轉,此時飛機因為引擎失效的向右滾轉量,已經遠超過 control wheel 往左打能彌補的範圍),當 CA 一解掉 A/P,因為先前沒有持續的 scan 儀表掌握飛機的姿態改變趨勢,反而讓飛機的姿態變得更糟,進入 dive down + 向右滾轉的誇張姿態,而誤認為姿態儀故障,根據 DFDR 的紀錄,姿態宜的功能為正常.
CRM:在這個狀況中,CA 應該要做到掌控全局、下指令分配工作以妥善運用機內、機外的資源.這個例子我們看到 CA 完全被特定的事情吸取了專注力,導致應該要執行確實的 Procedure 沒有正確被執行,加上 FE 錯誤 feedback 的訊息導致 CA 更難抽離他所專注的事項,這時候,其他組員適時的提醒就變得非常重要.
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