喜歡這篇文章嗎?歡迎分享給您的朋友 👍 ==事發日期== 1985.02.19 ==事發背景== 時值農曆除夕,1016 Zulu time,一架載有機組員23人及乘客 251 人 (POB=274) 由台北飛往洛杉磯的客機 747SP,接近航程尾聲,於舊金山西北邊約 350nm 41,000ft 高度遭遇亂流後,四號引擎(右邊外側) “疑似”失效,後續因為一連串的處置不當,導致飛機由 41,000ft 開始失去速度、掉高度、往右偏,接著在兩分半內(約 150 sec) 內從 30,000ft 承受 5G 的力道直到約 9600 ft,平均下降率大約 8,200 fmp.這過程還包括將仰角帶起減低下降率後再度俯衝.瞬間的下降率可能有超過 10,000fpm,最後導致機上有 24人受傷、飛機水平尾翼嚴重受損、一套液壓油全漏光的情形,所幸最後進場階段處置得宜,飛機最後平安轉降到舊金山國際機場. ==分析與結論== Preoccupation 過度專注於一項任務.當四號引擎發生狀況的時候,CA 過於專注在引擎的數值和飛機的速度,而沒有注意到飛機的姿態改變,以及應執行之相關程序. Monitor Instrument (Scan):在四號引擎出狀況之後,CA 的注意力持續的在引擎狀況還有空速表之間奔波. Over-reliance on autopilot:過度依賴 Automated Management System,也就是所謂的自動駕駛.從四號引擎出狀況,直到 CA 解除掉 autopilot,整整經過了 3m 14s,這中間飛機的速度、姿態,從些微的改變到解掉 autopilot 之前,飛機大約已經往右滾轉了約 45º ,此時因為飛機進入雲中,飛行組員產生了空間迷向 (spatial disorientation),誤判姿態儀故障,沒有辦法即時的將飛機姿態修正,導致飛機持續俯衝,結構嚴重受損.…